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Schätzung für das Risiko einer Frühgeburt

Personenbezogene Daten

Alter: in Jahren
Größe: in cm
Gewicht: in kg

Gab es in der Anamnese der Schwangeren bereits eine Lebendgeburt?

Ja
Nein

Gab es in der Anamnese der Schwangeren bereits eine Totgeburt?

Ja
Nein

Bitte füllen Sie folgende Felder zur Schwangerschaftsvorgeschichte aus:

Anzahl vorheriger Lebendgeburten:
Sind bei einer der Geburten folgende Komplikationen aufgetreten? - zutreffende bitte auswählen:
Frühgeburt
Kaiserschnittgeburt
Präeklampsie/HELLP
Anzahl vorheriger Aborte:
Anzahl vorheriger Abbrüche:

Liegt einer oder liegen mehrere der im Folgenden
aufgeführten Risikofaktoren vor? - zutreffende bitte auswählen:

Dauermedikation/behandlungbedürftige Allgemeinerkrankung
Vorbestehender Diabetes mellitus
Sterilitätsbehandlung in dieser Schwangerschaft
Außergewöhnliche psychische Belastung
Abusus (Alkohol, Zigaretten, Drogen, ...)

Ist die Schwangere Alleinstehend?

Ja
Nein

Falls berufstätig - Welcher Art von Tätigkeit geht die Schwangere nach?

Hochqualifizierte Tätigkeit
Ungelernte Tätigkeit
Andere
keine Angabe

Welcher Herkunft ist die Schwangere?

Deutschland
Mittelmeer
Osteuropa
Asien
Orient/Afrika
Andere
keine Angabe